ADMINISTRACIÓN DE HIERRO INTRAVENOSO. UN EVENTO ADVERSO A TENER EN CUENTA
Palabras clave:
nota clínica, hierro, efecto adverso, error de medicación, reacción de hipersensibilidadResumen
Se expone el caso de un niño de 4 años afecto de poliquistosis renal que, durante un ingreso tras la administración de hierro intravenoso, presenta vómitos, dificultad respiratoria y alteración del nivel de conciencia. Ante la gravedad del cuadro se decide ingreso en Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos, recibiendo bolos de adrenalina intramuscular, corticoterapia intravenosa, expansión de volumen con cristaloides e infusión continua de adrenalina. Se objetivan niveles elevados de hierro en sangre por lo que se inicia deferoxamina. En control posterior se objetiva descenso de sideremia, permanece estable y es dado de alta. En nuestro caso se pautó hierro carboximaltosa y se administró hierro sacarosa misma dosis y velocidad de infusión. El evento adverso fue secundario a un error de administración del tipo de hierro, ocasionando una reacción de hipersensibilidad grave. Es importante seguir trabajando en pautas y estrategias para reducir los errores de medicación.
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